ほほえみマート本店
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FAX 0586-67-2028
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特商法に基づく表記
を確認の上、上記商品を注文します。
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郵便振替
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NP後払い
クレジットカード
の場合
ご本人名義のみ
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DC
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MasterCard
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JCB
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AMEX
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DINERS
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NICOS
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有効期限⇒
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配達時間帯のご希望がございましたらお選びください。
配達時間指定
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午前中
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12〜14時
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14〜16時
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16〜18時
□
18〜21時
お届け先(送り先がお申込者のご住所と異なる場合のみご記入ください)
お名前
ご住所
〒_ _ _―_ _ _ _
お電話番号
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折返しFAXで下記ご注文請書を送信させて頂きます。
【※】どちらか必須
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▼職場等からFAX頂いた場合で、メールにて請書を受信希望の方は、メールアドレスをご記入下さい。▼
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様
ご 注 文 請 書
年 月 日
この度は、ほほえみマートご利用ありがとうございます。
上記内容で、ご注文をお請けしました。
当店HP(
http://www.hohoemi-mart.com/profile.htm
)記載の
特商法に基づく表記に従い、ご入金確認後、発送いたします。
〒491-0364
愛知県一宮市萩原町中島字流3−1 佐川急便一宮4F
◆代金明細◆ (税込)
商品代金
:
円
TEL: 0586-67-2027 FAX: 0586-67-2028
送料:
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有限会社ライフクレスト
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手数料:
円
代表取締役 : 薮谷 博明
※弊社の印がない場合は、無効です。
※振込の場合は、右記のご請求金額をご入金ください。
ご請求金額
:
円
銀行口座
ジャパンネット銀行 本店営業部(001) 普通 5837378 口座名義: ユ)ライフクレスト
郵貯口座
12190-98469601 口座名義: ユ)ライフクレスト